Plano de saúde terá de justificar por escrito negativa de atendimento

Os clientes de planos de saúde poderão exigir uma justificativa por escrito quando sua operadora se negar a oferecer um determinado procedimento médico, como uma consulta ou um exame. Essa justificação já é obrigatória hoje mas, a partir de 7 de maio, deverá ser formalizada em texto, a ser enviado por carta ou e-mail ao beneficiário, no prazo máximo de 48 horas, segundo comunicado da  Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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As negativas de atendimento foram responsáveis por 57.509 reclamações à ANS no ano passado – 75,7% do total de 75.916. Há cerca de 62 milhões de beneficiários de planos de saúde médicos e/ou odontológicos no país hoje.

 

O envio da justificativa não é automático – o cliente deve pedi-la. O texto deve ser escrito em linguagem clara e indicar qual é a cláusula do contrato com a operadora ou a legislação que embasa a negativa de atendimento.

 

As operadoras poderão ser multadas em R$ 30 mil se não entregarem a justicativa por escrito no prazo solicitado. 

 

A medida deverá facilitar as disputas entre consumidor e plano de saúde, tanto nas reclamações à ANS como à Justiça.

 

"A prática comum era (a operadora) simplesmente negar (o atendimento). Isso vinha acontecendo com frequência e (a comunicação por escrito) é preponderante na decisão seja no Poder Judiciário ou do órgão regulador", diz ao iG  Denise Domingos, gerente geral de estrutura e operação de produtos da ANS. "Essa manfiestação expressa ajuda para definir se aquela negtiva foi adequada."

 

A portaria que regulamentará a obrigatoriedade será publicada nesta quarta-feira (7) no Diário Oficial da União. Ela também "reforça", segundo comunicado da agência, a proibição de negar atendimento em casos de urgência e emergência – nesse caso, a multa é de R$ 100 mil.  

 

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), que participou dos debates para a elaboração da nova norma, critica o fato de que as operadoras tenham até dois dias para apresentar a justificativa pela negativa de atendimento. Segundo Joana Cruz, advogada do órgão, a explicação deveria ser dada imediatamente ou num prazo máximo de 24 horas.

 

"A operadora não deve ter essa prerrogativa de negar e justificar só depois de 48 horas", diz.

 

A Federação Nacional de Saúde Suplementa (Fenasaúde), que reúne 15 grupos responsáveis por cerca de 24,4 milhões de beneficiários, questinou a possibilidade de o modelo já esteja vigorando daqui a dois meses.

 

"É legítimo informar aos beneficiários as razões de um pedido de cobertura não ser aceito", informou a federação, em nota. "Mas é preciso analisar com profundidade as regras, que ainda não foram publicadas, e verificar a viabilidade de seu cumprimento dentro dos prazos exigidos, o que envolverá mudanças nos sistemas de informação, treinamento de equipes, entre outros fatores."

 

A federação ressaltou ainda que os clientes devem se informar sobre a cobertura contratual a que têm direito por meio dos canais de atendimento das operadoras. "Antes de enfrentar os trâmites burocráticos para liberação dos procedimentos, é importante se informar sobre sua elegibilidade, principalmente no que diz respeito à carência e à previsão no Rol obrigatório da ANS."

 

Reclamações

 

Neste ano, a ANS também alterou as regras que permitem a punição das operadoras que atingem números de reclamações acima da média . Antes da mudança, apenas as demandas sobre prazos de atendimento – cerca de 1/3 do total – eram usadas no cálculo usado para avaliar as empresas e que pode levar à obrigatoriedade de suspensão das vendas de planos.

 

Com a alteração, as reclamações sobre reembolso ou mudanças indevidas na rede de atendimento, por exemplo, passarão a contar no cálculo que pode obrigar uma operadora a suspender a venda de planos. As eventuais primeiras supensões pelo novo método deverão ser comunicadas a partir de julho.

 

As operadoras de planos de saúde continuaram a liderar o raking de reclamações do Idec em 2012, com 20% (1.104) do total (5.413), segundo dados divulgados nesta segunda-feira (4) pelo órgão. O setor esteve à fretne do levantamento em 11 anos. A negativa de cobertura continua a ser o principal problema. Reajustes por faixa etária e anual e descredenciamento de prestadores de serviço são outros motivos de queixas.

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